Керамични вставки

Схема на класическия начин на циментиране на една керамична вставка. Все още това осигурява най-голяма здравина и най-трайна фиксация с течение на времето. Зъбът предварително се ецва, при което се получават грапавини, оцветени с лилаво на горната схема. Върху ецваната зъбна повърхност се нанася свързваща система - тя пък е означена с червена линия. Най-добра връзка осигуряват свързващите системи от четвърто и пето поколение, които не са самоецващи; самоецващите също дават добри резултати, но все още по-надеждни са системите от по-старото поколение. Самата вставка също се ецва, но само по повърхността, която ще бъде в контакт със зъба. Не бива да се ецва която и да е друга повърхност, защото се нарушава лабораторната глазура и вставката вече няма такава гладкост, каквато има първоначално. Ецването на керамиката се извършва най-ефективно с флуороводородна киселина, а на зъба - с 37 % ортофосфорна киселина. Повече информация за ецването прочетете тук, а за свързващите системи - тук... Върху керамиката задължително се нанася керамичен праймер - той е означен със зелена линия на схемата. Ако някой производител или търговец на дентални материали дава информация на колегите за керамични праймери, които са включени в състава на цимента за циментиране, не му вярвайте! Такива праймери все още няма - производителите срещат голяма трудност при производството на композитни цименти, технологично все още е невъзможно да се включи в тях керамичен праймер. Последният осигурява връзката между цимента, който е на композитна основа, и керамичната повърхност - две субстанции с коренно различен химичен състав, които няма как да се свържат без посредник. С розова текстура е означен композитният цимент, който всъщност циментира вставката - най-добри резултати се получават с двойнополимеризиращите цименти, при които протича едновременно реакция на химио - и фотополимер. Възможно е да се използва и самоецващ цимент, но резултатите с него не са толкова добри.

На тази схема е показан начинът на оформяне на ръбовете на зъба за керамична вставка. Необходимо е да не взема емайлът изобщо във фаза - за да не се получават изтънени зони на вставката, които биха могли да се фрактурират. Отлични резултати се получават при остри ръбове, които обаче никак не се възприемат добре от пациента, докато вставката се изработва от зъботехника - това налага да се поставят временни вложки или направо фотокомпозит за временни възстановявания, който дава най-добри резултати. При острите ръбове винаги възниква проблем - при изпичането керамичните маси имат свойството да се свиват, поради което между зъба и керамиката се получава цепнатина; единствено при много прецизна зъботехническа работа цепнатината е много тънка, запълва се с цимент и на практика става невидима - при вставка от типа инлей това се получава много рядко, често е при вставките от типа онлей и оувърлей, които са показани по-долу. Когато цепнатината е по-широка, тя може да се запълни с цимент и никога да не създаде проблем; някои цименти обаче се оцветяват, награпавяват се и с времето формират тъмна ивица, която е грапава, неестетична и дразни езика на пациента.

Тук са показани различните видове вставки в зависимост от това каква част от зъба се възстановява. Най-често изработваната керамична вставка се нарича инлей - от английски ин - в зъба. При нея дефектът е ограден отвсякъде с твърди зъбни тъкани и поради това на схемата изглежда като че ли вставката наистина влиза в зъба. Много рядко се изработват вставки при кариозни дефекти само в областта на оклузалната повърхност - т.нар. първи клас кавитет; основните показания за изработката на такива възстановявания са дефектите, при които липсва една стена на зъба. В такива случаи зъботехникът може много по-добре да възстанови екватора на зъба, контура апроксимално, контактът със съседния зъб и т.н. Понякога при девитализирани зъби съществува реална опасност от фрактуриране на зъбна стена в резултат на дъвкателното налягане; това се дължи на факта че при такива зъби намалява органичното съдържание на твърдите зъбни тъкани, те буквално изсъхват и стават много по-чупливи. Според много производители на цименти самият цимент, особено ако се спазва адхезивният протокол, много добре стабилизира такива тъкани, дори и да са много изтънени; според други автори пък в този случай е най-добре да се изработи вставка от типа онлей - от он- от английски - върху. Материалът на вставката много по-добре защитава стените на зъба от фрактуриране, което е показано на горната схема. Съществуват и вставки от типа оувърлей - от оувър - над, около - които вече много приличат на обвивни корони. Те понякога се наричат 3/4, 4/5, 2/3 корони в зависимост от това каква е частта от клиничната корона, която се възстановява с вставка. Понякога при увреден пародонт такива вставки дават отличен ефект - препарационната граница се разполага на един или два милиметра над зъбния венец и по никакъв начин не го дразни - дори при идеален околовръстен праг на обвивната цяла корона винаги е възможно да остане цимент, който да възпалява пародонта. Обратно, при съзъбие с повишен кариозен индекс няма показания за оувърлей - откритите зъбни тъкани след време може да развият кариес, което да компрометира дори и идеално изработена вставка. Лоша комбинация е увреден пародонт - висок риск от кариес - това налага вече строго индивидуален подход за всеки един случай.

Последният тип вставка е т.нар. пинлей - това е възстановяване, което се изработва само от метал  поради това на схемата е означено с по-тъмен цвят. Причина за това са стабилизиращите парапулпарни пинове (щифтове), които не могат да се изработят от керамика или композит, защото и двата материала са трошливи и се чупят лесно. От метал те се изработват безпроблемно и имат достатъчна здравина, но изискват голяма прецизност на вставката. За сметка на това пък осигуряват отлична стабилност - понякога при циментиране вставките се плъзгат по зъба и остават в различно положение, което е много неприятно усложнение; при наличието на пинове това няма как да се получи. При композитните вставки напоследък се прилагат фибростъклени пинове, които също дават отличен резултат. В българската специализирана литература понякога с понятието пинлей се обозначава лято щифтово пънче с вътреканален щифт - то не се отличава много от металната лята вставка със стабилизиращи щифтове, единствената разлика е че при такова пънче пинът навлиза вътреканално.

Понякога е удачно под керамичната вставка да се поставя подложка от различни материали. Добър резултат се получава с материала Ketac N100 на 3M ESPE - това е компомер, който излъчва флуор и минерализира зъба, което не е от толкова голямо значение - важна е голямата механична здравина на материала. Все пак повечето автори са единодушни - подложка се изработва само при много големи дефекти, и то основно на девитализирани зъби (поради което и отделянето на флуор е без клинично значение) - намаляването на размера на вставката е от значение единствено за здравината на циментиране, тъй като вставки с голяма дебелина се разциментират значително по-често. Добър ефект се получава и при изработката на подложки от различни глазйономерни цименти.

Композитни вставки    Пирин    Регионални партньори    Моделажни инструменти

И все пак, оправдана ли е изработката на керамични вставки? Това е едно възстановяване, което е доста трудоемко и изисква и лабораторен етап. В повечето случаи сходни резултати могат да се постигнат и с методите на директно възстановяване - например при класическия кариозен дефект от първи клас на схемата горе (зъбът вляво) е неоправдана изработката на керамична вставка. При втори клас кавитети по класификацията на Black (зъбът вдясно) нещата са малко по-различни. Съвременните матрични системи са усъвършенствани много и в повечето случаи позволяват адекватно възстановяване на контура на зъба; при по-големи дефекти обаче според много автори здравината на композитния материал не е достатъчна. Формата на дефекта също има значение - по-обширни дефекти с тъкни зъбни стени предразполагат към падане на композитното възстановяване - зъбът вдясно. При недостатъчна здравина на цимента за циментиране също е възможно падане на керамичната вставка, въпреки че съвременните свързващи системи и цименти осигуряват много голяма якост на връзката.

Избелване на зъби    Директни възстановявания    Пирин

Има едно много съществено предимство на керамичните вставки пред директните възстановявания. Става въпрос за венечния контур - на схемата горе керамичната вставка е означена със светло оцветяване, а директната реставрация - с тъмно. Вижда се как директното възстановяване дава контакт със съседния зъб, но екваторът не е толкова добре възпроизведен, колкото при вставката. На какво се дължи това? Причините са чисто технологични. Ззъботехникът работи на модел, а зъболекарят - в устната кухина. Зъботехникът изважда зъбното пънче от модела и го оглежда от всички страни, триизмерно, което зъболекарят няма как да направи с естествения зъб на пациента - всъщност, има как да го направи, но е нежелателно. Освен възможността за оглед зъботехническият модел осигурява възможност за работа навсякъде, където е необходимо, и за наслагване на материал абсолютно във всички области. По този начин се възстановяват екватори, контури и издутини на зъба във всички области - нещо, което в клинични условия само топреставраторите са способни да осъществят. На схемата горе се вижда един идеален контур при керамичната вставка - венечната папила е защитена, не се травмира механично от храната, а в същото време няма и много пространство, което би могло да задържа храна. По различен начин стоят нещата при директното възстановяване - тъмното оцветяване. При него дори и да има добър контур и плавен преход към зъба, понякога венечната амбразура не е запълнена и остава пространство, което се пълни с храна. В устната кухина по време на дъвкателния процес храната се разпространява навсякъде и изпълва всички възможни пространства - това налага след всяко хранене при наличие на такива пространства пациентът да почиства зъбите си с конец, което малко хора имат възможност и мотивация да правят.

Изобщо, керамичните вставки са възстановявания от висок клас, които при спазване на технологиите дават отлични резултати. Недостатък е високата им цена, двуетапната изработка, необходимостта от малко повече изпиляване на твърдите зъбни тъкани и трудното циментиране в някои случаи. Трайността на възстановявания от такъв тип обаче е много по-голяма от директните реставрации в повечето случаи.