Периодонтит означава възпаление на околозъбните тъкани - от старогръцки перио - около с добавена наставка -итис, с която наставка се обозначават възпалителните процеси. В клиничната практика се използва и понятието пародонтит, което би могло да доведе до известно объркване - принципно с представката пара се обозначава по-обширен процес, обхващащ по-голям обем тъкани - например перикоронит и паракоронит. Пародонтитите се развиват предимно като усложнение на гингивита и представляват процес, който води до постепенното разклащане и загуба на зъба; периодонтитите пък са последица от развитието на кариес и пулпит и се развиват първоначално периапикално. Въпреки това ясно разграничаване на двете нозологични единици може да се направи трудно, още повече че се срещат и тотални периодонтити (маргинален в комбинация с периодонтален възпалителен процес), при които не винаги е ясно къде точно е възникнало първичното възпалително увреждане.
От гледна точка на клиничното протичане периодонтитите биват остри, хронични и екзацербирали хронични. Те са едни от най-честите заболявания, които се срещат в стоматологичната практика. Според етиологията си те биват инфекциозни, химиотоксични, травматични и алергично предизвикани. Инфекциозните се причиняват от различни микроорганизми, които проникват в периодонциума на зъбите през каналите и апикалния отвор. Възможно е и проникване по маргинален път - през костни и мекотъканни пародонтални джобове, а също така и по съседство от възпалителен процес в челюстната кост или максиларния синус. Химиотоксичните периодонтити са свързани с токсичното влияние на медикаменти и материали, използвани при лечението на пулпитите - арсенови вложки, обтуровъчни материали без изолационна подложка и други. Травматичните периодонтити са резултат от остри или хронични травми. Алергично предизвиканите са крайно редки и обикновено алергията се предизвиква също от различни медикаменти.
При острите периодонтити (първата схема долу) възпалението е ексудативно - образува се течност, богата на клетки и белтъчни молекули. В началото ексудатът е серозен, а впоследствие става гноен; възможно е и първично формиране на гноен ексудат. Развитието се наблюдава при витални и невитални зъби. При серозния ексудат клетките са малко, преобладават течната съставка на кръвта, слуз и различни белтъчни молекули. Серозното възпаление обикновено не протича тежко и е напълно възвратимо, тъй като не настъпват тежки увреждания на клетките и междуклетъчното вещество. Клинично зъбът се усеща по-висок от пациента, болезнен при почукване и дъвчене. Пациентът може да посочи точно кой зъб е болезнен. Според старите автори това е характерно за пулпитите, а не за периодонтите; според съвременните проучвания обаче при пулпит болката е с неопределена локализация (понякога във всички зъби от съответната страна), а при периодонтит е локализирана. Логично - в пулпната тъкан хистологично се откриват само болкови рецептори, а в периодонциума - и рецептори за допир и натиск, които спомагат за локализирането на болката. При обикновено клинично изследване се вижда че зъбът е с кариозен дефект, с обтурация, с потъмнял цвят и най-често невитален. Той обаче може да бъде интактен и витален при травматичния периодонтит.
Схема на формирането на ексудат и неговия изход под лигавицата и периоста. Ексудатът е означен с черно, периостът - с тънка синя линия, а устната лигавица - с дебела червена линия. Серозният ексудат обикновено е локализиран само периапикално, докато гнойният започва да се разпространява в областта на съседната кост и да търси изход към външната среда - както е показано на схемата горе. Докато ексудатът е серозен, при перкусия има слаба болка, а при натиск с пръст върху зъба и палпация на лигавицата срещу кореновия връх няма болка. При изследване за електровъзбудимост пулпата не реагира (в случай че зъбът не е витален) или реагира остро при пулпопериодонтит. Реакцията е нормална или намалена при травматичен периодонтит.
При серозен периодонтит всички изменения са възвратими. това дава големи възможности за консервативно лечение и съхраняване на зъба. При пулпоперионтит излекуването на пулпата води до ликвидиране на периодонтита. Когато има инфекция в кореновия канал се провежда ендодонтско лечение. При травматичния периодонтит премахването на механичния травмиращ фактор води до нормализиране на състоянието на зъба - компенсаторните способности на човешкия организъм са големи и бързо започва нормален заздравителен процес.
При зъб с екзацербирал хроничен перионтит се налага ендодонтско лечение, а при необходимост - и апикална остеотомия. Когато зъбът не е перспективен за консервативно лечение (например поради къс корен и напреднали пародонтални увреждания), той се екстрахира.
Острият гноен периоднтит се развива в четири фази - периостална, ендостална, субпериостална (субпериостален абсцес) и субмукозна (субмуозен абсцес или парулис - название от старата литература). От гледна точка на локализацията острите гнойни периодонтити могат да бъдат периапикални, маргинални и тотални.
Острите гнойни периапикални периодонтити имат характерна симптоматика - болка, оток, зачервяване, общи прояви, които са в зависимост от фазата на клиничното протичане. Болката и нейната точна характеристика представлява един от най-важните патогномонични симптоми на острия гноен периодонтит. При всички фази болката е постоянна и локализирана в точно определен зъб - пациентът може да посочи точно и без грешка увредения зъб. По време на периодонталната фаза болката е тъпа и се придружава от чувство на тежест, има и тенденция за усилване. При перкусия на зъба има болка, докато при палпация и натиск няма.
Във втората (ендосална) фаза острия гноен периодонтит болката се изостря, поради което пациентът има чувството че болният зъб е по-висок от останалите съседни зъби. Периодонталният зъб е болезнен при дъвчене или отхапване, при почукване с инструменти или контакт с антагониста. Болката при перкусия е по-силна отколкото през първата фаза. Има болка и при натиск с пръст върху зъба, но липсва такава при палпация на лигавицата и алвеоларния гребен срещу върха на корена на зъба.
В третата (субпериостална) фаза болката е най-силна и нетърпима. Зъбът не позволява да бъде докоснат с антагонистите му и дори с върха на езика. Перкуторната болка също е най-силна, най-остра и непоносима в тази фаза, а също и палпаторната болка на лигавицата в периапикалната област на корена на зъба. Силната болезненост се дължи на богатата инервация на периоста - поради дразненето на нервните окончания усещанията са доста силни. Често се явяват парестезии, както и ирадиация на болката към различни съседни области - ухо, долночелюстна става или шия. Освен това периостът е неразтеглив и при навлизане на ексудата под него силно се увеличава вътретъканното налягане - което още повече засилва усещането за болка.
В четвъртата (субмукозна) фаза болката значително намалява поради изтъняването и пробива на периоста и навлизането на ексудата под лигавицата на алвеоларния гребен. Тогава напрежението спада. Независимо че болният се чувства по-добре болката все още е остра, макар и с по-нисък интензитет.
Налице е известна динамика и в развитието на отоците. В първата и втората фаза отоци на практика липсват. Лигавицата е бледорозова. В третата фаза има слабо изразен, но силно болезнен оток на лигавицата срещу кореновия връх на болния зъб. Този оток се вижда само интраорално. Лигавицата над корена на засегнатия зъб е леко издута със слабо зачервен цвят - флуктуация може да има, но е едва доловима. При инцизия в тази фаза изтичат единични капки мътен ексудат (предимно гноевиден); пациентът усеща обекчение, но е необходимо острието на скалпела да навлезе под периоста. Това може да доведе до дразнене на нервните окончания и повишено усещане за болка непосредствено след манипулацията.
В четвъртата фаза на острия гноен периодонтит се установява доста по-голям оток. Лигавицата срещу кореновия връх е издута, лъскава, зачервена и болезнена. Установява се ясно изразена флуктуация. Отокът е в границите на juga alveolaria. В някои случаи може да има и колатерален оток. Когато ексудатът излиза извън границите на алвеоларните възвишения и преминава в други ложи вече не се касае за субмукозен абсцес, а за други различни абсцеси и флегмони.
През първите две фази стабилността на зъба не се нарушва по никакъв начин. През третата и четвъртата фаза стабилността на зъба вече е нарушена, макар и в незначителна степен и се изразява в едва доловима подвижност, предимно във вестибуло - орална посока при опит за разклащане на зъба.
Общото състояние на пациента е нарушено в различна степен. Налице е дискомфорт, неразположеност, главоболие, отпадналост и безапетитие, но предимно в третата и четвъртата фаза на гнойния периодонтит. Регионерните лимфни възли са леко увеличени, слабо болезнени и подвижни, отново в по-голяма степен през третата и четвъртата фаза. При изследване на кръв и урина обикновено съществени отклонения от нормата няма. През последните две фази е възможно да се яви лека левкоцитоза. На рентгенографии не се откриват отклонения от нормалния рентгенов образ на периодонциума. Възможно е да има леко изостраня на очертанията на костните структури.
Острият маргинален периодонтит може да се причини от дразнене на ръбове на неправилно изработени мостове, корони и директни реставрации. Възможен химичен дразнител е и неправилно поставената арсенова вложка в кавитета на зъба или чужди тела под венеца - рибени кости, клечки за зъби и т.н. За разлика от периапикалната локализация процесът протича по-бавно и с по-вяла клинична симптоматика - все пак процесът не се развива в затворено пространство с плътни стени в дълбочина. Венецът около зъба може да бъде оточен и зачервен, но в никакъв случай не прилепва плътно към кореновата повърхност и осигурява възможност за изтичане на ексудата. Налице е болезненост при хоризонтална перкусия.
Острият тотален периодонтит се характеризира с всичко, което се отнася за периапикалния и маргиналния периодонтит. Зъбът е болезнен както при хоризонтална, така и при вертикална перкусия.
Диагнозата при острите периодонтити се основава преди всичко на базата на характерните клинични симптоми и на данните от обективното клинично изследване. В диференциалната диагноза следва да се вземат предвид остър пулпит, остър одонтогенен остеомиелит и остър максиларен синуит. За острия пулпит е характерно наличието на остра, но непостоянна и нелокализирана болка, която се повлиява от термични дразнения и е предимно през нощта. Липсва оток на меките тъкани, а регионерните лимфни възли не са засегнати. При острия одонтогенен остеомиелит има много остра болка, разклащане на зъба и сетивни смущения (най-вече изтръпване на устната), множествен периодонтит, гноен ексудат около шийките на зъбите, поява на околочелюстни абсцеси, увеличени регионерни лимфни възли и промяна в кръвната картина - левкоцитоза, олевяване, ускорено СУЕ. За острия максиларен синуит е характерно наличието на остра болка, може също да има множествен периодонтит, дори и на интактни зъби. Явява се тежест при навеждане на главата напред, при поклащане и при изкачване на стълби. Появяват се храчки които се образуват от изтичането на гноен ексудат през hiatus maxillaris в носната кухина и от там през хоаните - в устната кухина. Ноздрата на болния откъм засегнатата страна е запушена и дишането през носа е затруднено. В студено време болният се чувства по-зле, а през топлия сезон оплакванията отзвучават.
Лечението на засегнатитя от остър периодонтит зъб в повечето случаи е комплексно. Необходимо е да се направи преценка дали засегнатият зъб е перспективен за консервативно лечение или подлежи на екстракция. При добра прогноза за консервативно ендодонтско лечение зъбът се трепанира и се провежда разширяване на кореновите канали с последващо запълване.
Особено съществен е въпросът с евакуирането на гнойния ексудат. То може да се постигне по различен начин в зависимост от фазата на острия гноен периодонтит. През субпериосталната или субмукозната фаза е задължително да се спази принципът на древните лечители - Ubi pus, ibi evacua (където има гной, евакуирай). Това налага извършването на инцизия - обикновено интраорална. При субпериосталната локализация на ексудата трябва да се инцизира не само лигавицата, но и периостът - което се получава при допиране на върха на скалпела върху костта. Тъй като това в някои случаи може да бъде недостатъчно за осигуряването на адекватен дренаж, е възможно с тънък хемостатичен инструмент или разпатор да се разшири периосталният разрез. В повечето случаи не се вижда изтичането на гноен ексудат - изтичат основно кръв и тъканни течности, защото през тази фаза количеството на ексудата е много малко, от порядъка на 0.05 - 0.1 милилитра. При възможност за консервативно лечение на зъба кореновият канал и трепанираната пулпна камера осигуряват допълнителна възможност за евакуация на ексудата. В случай че зъбът трябва да се екстрахира, празната костна алвеола осигурява още по-добро евакуиране на ексудата. През четвъртата (субмукозна) фаза на острия гноен периодонтит е достатъчно да се инцизира лигавицата съвсем повърхностно, при което гнойта изтича навън и оплакванията на болния отзвучават. В много случаи (при липса на опит от страна на хирурга) е възможно само да се прободе лигавицата с дебела инжекционна игла - тогава също се наблюдава изтичане на гноен ексудат и отокът спада. Нерядко се наблюдава и спонтанно фистулизиране - формира се интраорална (много по-рядко - екстраорална) фистула, от която ексудатът получава изход навън и процесът хронифицира.
Специално внимание трябва да се отдели на ендодонтското лечение при острите серозни и особено гнойните периодонтити. При серозния периодонтит трепанацията на пулпната камера и механичната обработка на кореновия канал решава въпроса с евакуацията на ексудата; обикновено има само единични капки ексудат, така че дори и само промивката на кореновия канал с антисептичен разтвор е напълно достатъчна. В някои случаи е необходимо да се остави каналът отворен за период от максимум 24 - 36 часа. Почти същото е положението при периодонталната и ендосалната фаза на остроя гноен периодонтит - тогава събраният ексудат също е в малко количество и изтича бързо към устната кухина. В миналото са се прилагали многократно медикаментозни вложки с различни лекарства (Лидоцид, Лидомун, Лидопулпин), но днес това е отречено напълно. Някои топендодонти дори не оставят кореновия канал отворен нито за минута - обработката се извършва при изолация с кофердам и веднага след разширяването и промивката се извършва запълване с калциево - хидроксиден препарат. Така средата се алкализира и възпалението стихва - проблем представлява обаче натрупаният ексудат, тъй като при продължаващото му отделяне вътретъканното налягане се повишава и това води до дискомфорт от страна на пациента - особено през ендосалната фаза на острия гноен периодонтит. Добър ефект има промиването на кореновия канал с кислородна вода - тя аерира средата, отделя кислородни радикали и това води до бърза промяна в съотношението аеробни / анаеробни микроорганизми.
В зависимост от фазата на периодонтита се прулагат различни медикаментозни средства. Значение има и тежестта на оплакванията на пациента, състоянието на защитните сили на организма и наличието на придружаващи заболявания. За подтискане на болката се прилагат аналгетици, а за подтискане на патологичните реакции на възпалението - противовъзпалителни средства. Антибиотична терапия би следвало да се прилага само в случаите на развитие на абсцес - субпериостален или субмукозен, при това само защитните сили на организма са слаби. Това се отнася за болни, чиито организъм трудно се справя с инфекциите или са налице придружаващи заболявания. Тогава възпалителният процес протича по-усложнено, а лечението е по-трудно. При придружаващи заболявания се прилагат необходимите лечения, за да може организмът по-лесно да се справи с възпалителния процес. Лечението на периодонтита може да бъде по-ефективно и при допълнителното включване на физиотерапия.
При хроничните периодонтити (схемата горе) възпалението е продуктивно - не се формира ексудат, а се стига до размножаване на някои видове клетки, характерни за хроничното възпаление. В костта се формира кухина, изпълнена със съединителнотъканни влакна, единични бактериални клетки, левкоцити и гигантски клетки тип "чуждо тяло". Последните се образуват при сливане на няколко левкоцита, имат големи размери и няколко ядра. Клинично това възпаление се характеризира с тъпа болка при почукване върху засегнатия зъб и при дъвчене. На определен етап може да настъпи обостряне на възпалението (при спад в имунната система, внасяне на допълнителна инфекция). Формира се ексудат и на преден план в клиничната картина излизат описаните по-горе белези на острия възпалителен процес.
Според клиничното протичане се среща хроничен грануломатозен дифузен периапикален периодонтит, хроничен хроничен грануломатозен локализиран периапикалне периодонтит, хроничен фиброзен периапикален периодонтит, хроничен маргинален периодонтит и хроничен екзацербирал периодонтит. Като цяло обаче клиничната симптоматика на хроничните периодонтити е бедна. Налице е дискретен дискомфорт в областта на засегнатия зъб. Явяват се тъпи и слаби болки, предимно при дъвчене на твърди храни или при натиск и палпация в областта на кореновия връх. Такъв зъб може да се чувства леко изтръпнал.
При хроничен грануломатозен дифузен периодонтит клиничната картина е сравнително по-богата на симптоми. Различават се предфистулен и фистулен стадий. В предфистулния болният се оплаква от постоянно изтръпване на зъба, несигурност при дъвчене и слаба болезненост при натиск. Зъбът може да бъде интактен (което е изключително рядко), с променен цвят, голяма обтурация или дълбок кариес. Около съседните зъби понякога се открива голямо количество зъбен камък, което показва че болният не дъвче там, особено в периоди на екзацербация. При сондиране на кореновите канали обикновено липсва болезненост. При перкусия зъбът по правило реагира с повишена чувствителност, а понякога и с болкова реакция.
Около апекса на засегнатия зъб лигавицата може да бъде нормална, но често е хиперемирана, оточна, пастьозна и с ливиден оттенък. При палпация пациентът изпитва неприятно усещане или лека болка. Характерен за този вид периодонтит е симптомът на вазопарезата, описан от И. Лукомски. При натиск с тъпия край на сондата се получава тръпчинка и побледняване на лигавицата, което бързо се сменя с яркочервен цвят и той се запазва за няколко минути поради вазопарезата на съдовете на венеца. Когато има оток на венеца, при натиск с тъп предмет остава тръпчинка, която не изчезва веднага (симптом на Grane). Ако гранулационната тъкан узурира външната компакта на костта, е налице симптомът на Мармасе (Marmasse) - симптом на отразения удар. Той се изразява в усещане за подвижност на апекса на зъба при натиск върху короната и същевременно палпация с пръст в периапикалната област вестибуларно. Палатинално този симптом не се усеща, тъй като костните тъкани са изключително плътни и дебели и за да се яви симптом на Мармасе, е необходимо да е налична изключително тежка костна резорбция; в повечето случаи доста преди да се стигне до подобна резобция просто се загубва засегнатият зъб.
Лигавицата може да се прояви характерната лигавична или кожна фистула в близост до кореновия връх. При натиск от нея изтича гноевиден екусат, който е в много малко количество - единствено при обостряне на процеса може да се увеличи ексудацията. Лигавицата (съответно кожата) около фистулата са разранени и мацерирани. При силно увреждане на маргиналния периодонциум фистулата може и да липсва - ексудатът се отделя през гингивалния джоб.
При хроничния локализиран грануломатозен периапикален периодонтит е възможно да се палпират възловидни уплътнения около кореновия връх. При по-силна перкусия се долава съвсем малка разлика в чувствителността на засегнатия зъб и околните здрави зъби - като това важи и за локализирания, и за дифузния периодонтит.
При хроничния фиброзен периапикален периодонтит пък почти липсва клинична симптоматика. При хроничния маргинален периодонтит клиничните симптоми са съвсем бедни и се изразяват в известен дискомфорт и тъпа болезненост, особено когато се палпира зъбът маргинално. Хроничният маргинален периодонтит всъщност представлява пародонтит - тъй като и етиологията, и патогенезата, и клиничното протичане на двете заболявания съвпадат напълно, това на практика е една и съща нозологична единица.
При лабораторни изследвания на кръв и урина не се устанояват съществени отклонения от нормата, по изключение може да има повишена СУЕ. При рентгенови изследвания се установяват много характерни изменения с голяма диагностична стойност. Така например при хроничния грануломатозен периодонтит (прогресивен или дифузен) се установява просветление в периапикалната област, което е хомогенно и безструктурно, но няма резки и равномерни граници. В периферията си то показва известно размиване на границите. Липсва рязък преход между нормалните и патологично променените структури.
Рентгеновият образ на хроничния локализиран периапикален периодонтит пък се характеризира с рязко очертано, окръглено хомогенно и безструктурно просветление около апекса на зъба. Непосредствено около него се вижда и белезникава ивица от склерозирала алвеоларна кост. При хроничния фиброзен периапикален периодонтит се вижда че сянката на периодонталната цепка не е равномерна. На някои места тя е леко разширена, а на други леко стеснена поради реактивната хиперциментоза.
При хроничния маргинален периодонтит в областта на маргниалния периодонциум се установява разширяване на мястото на хроничното възпаление. Дефектът може да епителизира или да се превърне в кистозен - при което се получава пародонтална киста, но това се случва доста рядко.
Хроничният екзацербирал периодонтит има характерния рентгенов образ на хроничните периодонтити и клиничната картина на острите. Възможно е да се наблюдават фазите на острия гноен периодонтит.
При изследване на зъбите за електровъзбудимост се установява че те не са витални. При изследване на възбудимостта за одонтогенни фокуси се установява много често фокална активност. Хроничният дифузен периапикален периодонтит всъщност представлява статистически най-честият етиологичен фактор за фокални инфекции. Вследствие на това се увреждат различни органи и системи - най-често сърдечно - съдовата.
Лечението на хроничните периодонтити зависи основно от това дали зъбът е перспективен за консервативно лечение или трябва да се екстрахира. При съвременно развитие на ендодонтията всеки един канал може да бъде почистен от разпаднатите и инфектирани материи и обтуриран екзактно - с изключение на облитериралите канали, но при тях рядко се образуват периапикални огнища на хронично възпаление. Индикациите за консервативно лечение на хроничните периапикални периодонтити все повече се разширяват, тъй като се разработват иновативни методи за механичната и химичната обработка на кореновите канали - което е от ключово значение за успеваемостта на това лечение. Дори и периапикални огнища със значителен размер оздравяват напълно при екзактно проведено кореново лечение; единствено при формирането на радикуларна киста има индикации за малки по обем оперативни интервенции в периапикалната област. Все повече се препоръчва едноетапната механична и химична обработка на канала, последвана от запълването му - с дефинитивен пълнеж или с калциев хидроксид, но предимно с окончателно каналопълнежно средство. При хроничните екзацербирали периодонтити е най-добре да се изчака преминаването на острата фаза, след което да се пристъпи към лечението на процеса; при необходимост се извършва единствено адекватна интраорална инцизия.
Описани са и различни оперативни методи за съхранение на част от зъба и за премахване на увредения корен (или част от корен). Такива методи са приложими при някои клинични случаи, при които възможностите на ендодонтията са изчерпани - при силно закривени или непроходими коренови канали. Хемисекцията, бикуспидацията и ампутацията на зъбни корени са приложими при многокоренови зъби. На схемите долу са показани някои от тези методи, които на днешния етап от развитието на оралната хирургия имат повече историческа стойност, но в ограничени случаи все още се прилагат.
Схема на оперативната интервенция хемисекция. При нея се премахва единият корен на долните моларни зъби - подобна намеса е удачна единствено при тях по чисто геометрични съображения. Предварително се извършва отсепариране (разделяне) на двата корена, което е най-удобно с дълго и остро диамантено борче и турбинен наконечник. Следва екстракцията на корена, около който има периапикални промени. Статистически това е почти винаги медиалният корен - неговите канали са два на брой, по-често са закривени и се лекуват ендодонтски доста по-трудно от дисталния канал. Последният е широк, почти винаги е прав и обработката и запълването му се извършва винаги технически по-лесно. След екстрацията на увредения корен почти винаги се налага щифтово изграждане (или изработка на пинлей) върху останалия корен с последващо адекватно протетично възстановяване - единична корона или мост. Подобни възстановявания са компромисни до много голяма степен - стига се до чисто механично претоварване на останалия корен по време на дъвкателната дейност с последващо разклащане и окончателната загуба на зъба. В този ред на мисли хемисекцията в почти всички случаи представлява просто отлагане на края на зъба; приложима е предимно при зъби с голяма дължина на корена, които осигуряват стабилна пародонтална база дори и само при един запазен корен. Точно такива зъби обаче се лекуват ендодонтски по-трудно, поради което и през 50-те и 60-те години на ХХ век хемисекцията е прилагана доста широко.
Схема на бикуспидацията - разделяне на един масивен моларен зъб на два по-малки с форма като на премолари. Бикуспидацията се прилага дори по-рядко от хемисекцията - индицирана е предимно при хронични маргинални периодонтити на долните моларни зъби с оголване на бифуркацията. Не се прилага при горни премолари въпреки че те също са с два корена - техните корени са с много малък диаметър и дължина и при наличие на хроничен маргинален периодонтит бързо се стига до разклащане и загуба на зъба. След разделянето на зъба на две се изработват две отделни корони, между които пациентът е необходимо да прекарва зъбен конец и да почиства плаката; технически обаче изработката на пинлеи или щифтови изграждания е трудна, тъй като възстановяването трябва да навлиза дълбоко подвенечно и подсушаването е на практика невъзможно. По света има зъболекари - ентусиасти, които отпрепарират муко - периостални ламба единствено с цел да се постави кофердам и да се изолират добре твърдите зъбни тъкани - от биологична гленда точка това е оправдано, тъй като се запазва собственият зъб на пациента, но отделянето на меките тъкани от костта представлява също оперативна травма за пациента. Няма описана оперативна интервенция трикуспидация - при оголване на трифуркацията на горните молари е възможно зъбът да се раздели на три с последващата изработка на три корони, но между трите корена ще се задържа храна и много бързо ще се стигне до възпаление и разпад на пародонта с последваща загуба на зъба.
Тъй като моларните зъби са доста масивни и в тях е концентрирана основната дъвкателна дейност, в миналото всички зъболекари са се опитвали да съхранят кътниците колкото е възможно по-дълго в устата на пациентите си. Освен това всеки един молар има два или три корена, които осигуряват достатъчно пародонтална площ и при адекватен лечебен подход това подпомага запазването на функционалната годност на зъба за дълъг период от време. При горните молари геометричната форма на корените и разположението им в триизмерното пространство не позволява извършването на хемисекции и бикуспидации - както вече беше споменато. Поради това при хронични периодонтити на горните молари, които не се повлияват от ендодонтско лечение, е удачно да се извършва ампутация - премахване на част от корена също както се ампутира увреден крайник. По своята същност това не се отличава много от описаната по-долу апикална остеотомия, като едиснтвената разлика е нивото на прерязване на корена - при горен молар безпроблемно могат да се отстранят 1/2 до 2/3 от дължината, тъй като останалите два корена осигуряват стабилната задръжка на зъба в костната тъкан. Най-често това се извършва при медиовестибуларния корен поради лесния оперативен достъп; по-рядко - при дистовестибуларния и на практика никога - при палатиналния. При последния корен е удачно да се проведе единствено апикална остеотомия, защото коренът е от ключово значение за пародонталната стабилност на зъба и при скъсяването му е възможно явяване на патологична подвижност.
Горен молар с ампутация на медиовестибуларния корен. Необходимо е зъбът да се девитализира, тъй като при премахването на корена в пулпната кухина бързо ще навлезе инфекция по ретрограден път и ще се прояви клиничната симптоматика на пулпит. Колкото по-голяма част от корена се премахва, толкова повече се влошава прогнозата по отношение на преживяемостта на зъба - необходимо е остатъчната част от корена да бъде разположена изцяло в костни тъкани. При наличие на пародонтален джоб около корена, който подлежи на ампутация, е налице доста по-лоша прогноза - коренът на практика няма пародонтална задръжка и бързо се озовава само в пределите на меките тъкани. Около него се задържа зъбна плака, започват процеси на разпад и хронично възпаление, което бързо се разпространява в дълбочина и не след дълго зъбът се разклаща. Направляваната тъканна регенерация с помощта на изкуствена кост и колагенова мембрана или растежни фактори може да отложи за дълго време загубата на зъба, така че е удачно да се вземе предвид при изготвянето на съответния лечебен план. Колкото по-нагоре ще се ампутира един корен, толкова по-голям става луменът на канала и съответно толкова по-големи са индикациите за ретроградна заплънка - на схемата горе тя е означена със сиво - синьо, тъй като в миналото за това се е прилагал основно амалгама, а тя има подобен цвят. В днешно време голямо приложение за целта имат глазйономерните цименти, и разбира се, препаратите на основата на МТА. Също така при ампутация на корени е необходимо да се извърши внимателен оглед за евентуалното наличие на пукнатини (частични или пълни фрактури) на корена, при установяването на които в огромен процент от случаите е необходимо да се пристъпи към екстракцията на зъба.
Апикалната остеотомия е хирургично - консервативен метод за лечение на хроничните периапикални възпалителни промени, който е технически лесен за изпълнение и би следвало всеки общопрактикуващ зъболекар да може да извършва безпроблемно - въпреки че според схващанията на много колеги само орални хирурзи би следвало да извършват подобни оперативни намеси. Апикалната остеотомия е въведена от Partsch през 1896 година под името резекция на кореновия връх; впоследствие Wassmund въвежда термина апикална остеотомия, който придобива най-широко разпространение в световен мащаб. Българският автор професор Славчо Давидов нарича метода радикална операция на периапикалния пародонт. Идеята на този оперативен метод е да се запазят собствените зъби на пациента, поради което и методът е придобил толкова широко разпространение в световен мащаб. През последните години обаче с напредъка на ендодонтията и най-вече на имплантологията апикални остеотомии се прилагат все по-рядко.
За успешната апикална остеотомия са необходими три основни предпоставки:
кореново лечение със запълване на кореновия канал
отстраняване на периапикалните изменения
премахване на кореновия връх (апекс - откъдето произхожда и названието апикална остеотомия)
Без екзактно лечение на кореновия канал и запълването му (с което се ликвидира инфекцията) не би могло да се разчита на успех при една апикална остеотомия и нейното извършване губи своя смисъл. Без радикално отстраняване на периапикалните патологични изменения апикалната остеотомия е също безсмислена. Премахването на кореновото връхче е необходимо за да бъде радикално отстранена хронично възпалената тъкан - грануломатозна или кистозна. Обикновено зад върха на корена има гранулации или кистозен сак - именно поради тази причина е необходимо да се резецира и част от зъба. Това трябва да бъде по възможност в по-малък обем, тъй като по този начин се намалява дължината на корена и след по-дълъг или по-кратък период от време е възможно разклащане на зъба, което води до неговата загуба.
Най-общо може да се каже че индикациите за апикална остеотимия започват там, където се изчерпват възможностите за ендодонтско лечение на зъба. Освен това индикации за ендодонтско лечение има при епителизирали или кистозни грануломи, при радикуларни кисти (освен ако не са с размер под 1 см.), при невъзможност за запълване на криви или непроходими канали, при перфорации или фрактури на корените - като последната индикация е доста спорна, въпреки че се споменава на много места в специализираната литература. Апикалната остеотомия не е индицирана при зъби с увреден пародонт; освен това не бива да се извършва при остри възпалителни процеси и при пациенти с тежки общи заболявания.
Една от най-важните предпоставки за успеха на апикалната остеотомия е доброто излекуване и запълване на кореновия канал. Ето защо то се явява основна манипулация в предоперативната подготовка. Запълването на кореновия канал може да се направи и интраоперативно, особено ако не е възможно да бъде осигурено доброто подсушаване. За предпочитане обаче е предварителното запълване. По-добри резултати се получават при запълване с бързовтвърдяващи се фосфатцименти и допълнителното уплътняване на канала със сребърен или гутаперчов щифт - въпреки че в съвременната ендодонтия отдавна не се прилагат сребърни щифтове. Възможно е да се направи и ретроградна заплънка - при криви връхчета, при счупени инструменти в кореновия канал, а също и в случай че каналопълнежното средство не достига по някаква причина до апекса.
Оперативната интервенция се извършва амбулаторно при спазване на асептиката и антисептиката, като се използва местна анестезия с или без невролептаналгезия. Съобразяват се индикациите и контраиндикациите от общ и локален характер. Ако болният е алергичен, се прави съответното тестуване и необходимата медикаментозна подготовка. За всички болни е необходимо изследването на лабораторен минимум от кръв и урина.
Оперативната техника при апикалната остеотимия е следната: започва се с разрез на лигавицата след съответното обезболяване. Разрезът трябва да открива добре оперативното поле и да осигурява прегледност и свобода на извършваните манипулации. Ламбото трябва да има широка хранеща основа, линиите на разреза не бива да съвпадат с костния дефект (да бъдат върху здрава костна тъкан). При нужда разрезът трябва да може да бъде удължен с оглед увеличаване на площта на оперативното поле. Точната геометрична форма на разреза зависи от вида и броя на зъбите, при които ще се извършва апикална остеотомия. Най-често при единични зъби се използва ъглов разрез - с хоризонтално и вертикално рамо, като хоризонталното е разположено в пределите на прикрепената гингива или включва венечните папили. Вертикалният разрез навлиза частично и в областта на подвижната лигавица. Така се оформя триъгълно муко - периостално ламбо, което има много широка хранеща основа и се адаптира отлично. За няколко зъба (особено молари) е по-подходящо трапецовидното ламбо. При него вертикалните разрези са два и дивергират в посока основата на ламбото, което подобрява кръвоснабдяването му. Описани са също така дъговидни и правоъгълни ламба, но те намират приложение по-рядко.
Първоначална ситуация - схема на хроничен локализиран или дифузен периапикален периодонтит, който подлежи на апикална остеотомия. Около апекса на зъбния корен се формира кухина, изпълнена с разпаднати тъкани и клетки на хроничното възпаление. На схемата горе тази кухина е означена с черно - бяла текстура. В огромен процент от случаите оперативният достъп се осъществява от вестибуларна посока - при което понякога се изисква отнемането на много голям костен обем, особено при долни странични зъби.
Разрезът навлиза в дълбочина през лигавицата и периоста до костта. Отпрепарира се ламбото и се открива огнището на костен разпад. Ориентацията за разположението на това огнище не винаги е лесна - за ориентир може да послужат алвеоларните възвишения (juga alveolaria), както и всякакви белези на костна резорбция - наличие на фистули, прозиращи кухини, изтъняване на компактната костна пластинка и наличие на гранулации. Извършва се трепанация с фреза на Линдеман или кръгъл костен пилител според предпочитанията на оператора.
Следва разкриване на костния дефект, почистване на гранулациите и резекция на кореновия връх. При отстраняването на грануломатозната тъкан е възможно да се използва кюрета, но истински радикалното почистване се извършва най-лесно с костен разпатор. Самата трепанация и оформянето на костния дефект се извършват с ротационен инструмент; напоследък приложение за това намират и ербиевите лазери. Много рядко е възможно почистването на всички разпаднати тъкани само с кюрета и разпатор - обикновено при по-големи по размер периапикални лезии, които са фенестрирали компактната костна пластинка и са формирали комуникация под периоста. Обилната иригация е задължителна за осигуряването на чисто оперативно поле и за отмиването на всички костни отпилки, както и за превенцията на костните некрози. При работа с хирургичен юнит с добра иригация заздравителният процес е доста по-бърз и безпроблемен в сравнение с този при работа с обикновен прав наконечник без съответното охлаждане.
След разкриването на апекса той се резецира (по възможност в по-малък обем) и се почистват гранулациите зад него. На схемата горе е показан костен дефект, който е почистен частично, но зад апекса на корена има останала гранулационна тъкан с клетки на хроничното възпаление - именно това представлява един периапикален гранулом. Освен това в областта на върха (апекс) има най-много разклонения на кореновия канал, които също могат да останата незапълнени; това се нарича апикална делта (delta apicale - подобна е на делтата около устията на реките) и всички топендодонти отделят специално внимание на тази делта. Най-добрите топендодонти в света запълват всички тези разклонения и при рентгенография се вижда образът на така нареченото апикално пухче - каналопълнежно средство, което навлиза във възможно най-много малки разклонения и поради това изглежда като глухарче или пухче. При прерязването на върховата част се премахват и много от тези разклонения, при което източникът на инфекция се елиминира. Следва заглаждането на проминиращите костни ръбове, тъй като е възможно те да прорежат меките тъкани и да причинят наранявания, подобни на декубитуси от неудобна снемаема протеза. Важен момент от операцията е да се установи че ампутацията на кореновия връх преминава през добре запълнен коренов канал. Това се вижда с помощта на зъболекарско огледало - прави се инспекция на корена и трябва да се види канален пълнеж, гутаперков щифт или метален инструмент (в случай че в канала има счупен каналоразширител или пила).
Кореновият връх е премахнат радикално и е налице обширен костен дефект - което донякъде представлява недостатък на апикалната остеотомия, особено при долните моларни зъби. При необходимост се запълва каналът ретроградно, което се извършва технически доста трудно - костната тъкан кърви сравнително обилно и подсушаването е компромисно. Необходимо е да се препарира кавитет и то с ретенционна форма, тъй като понякога средството за ретроградно запечатване изпада извън пределите на зъбните тъкани и замърсява костта - наличието на амалгама в костния дефект не е най-добрата предпоставка за адекватен заздравителен процес.
В някои по-стари източници се говори за периапикален кюретаж - разновидност на апикалната остеотомия, при която единствено се кюретира огнището на хронично възпаление без да се извършва резекция на апекса. До голяма степен подобно решение е компромисно, тъй като (както вече беше описано) зад върха на корена почти винаги остава известно количество патологично променена тъкан; от друга страна, при старание от страна на оператора и особено при използване на ендоскопска техника тази тъкан може да бъде премахната без да е необходимо да се скъсява коренът на зъба. По този начин операцията става изключително биологична, тъй като по-дългият корен осигурява и значително по-голяма опорна площ на пародонта, съответно по-дълго преживяване на зъба в устата на пациента. До голяма степен обаче подобна оперативна намеса е безсмислена - в случай че кореновият канал е запълнен до края, при наличие на гранулом периапикално е възможно оздравяването на лезията след време без никакви допълнителни операции. Такива се налагат само в случай че каналът не е запълнен до край или е налице счупен инструмент - което налага резекцията на корена до мястото на запълване на канала. Поради това подобни щадящи оперативни намеси се налагат само при пациенти в увредено общо състояние, при които оздравителните процеси са компрометирани и бавни; разбира се, при развитие на радикуларна киста или цистогранулом на базата на хроничното възпаление периапикалният кюретаж има абсолютни показания.
Доста по-добър ефект има запълването на костния дефект с изкуствена кост - въпреки че това оскъпява крайната цена на манипулацията. Поставянето на какъвто и да било костозаместващ материал намалява размера на постоперативния хематом, тъй като кръвта от костните съдове попива между частиците на материала и не се излива под периоста. Самият материал компресира интраосалните съдове и това оказва допълнителен хемостатичен ефект. Всичко това обаче е сравнително малко като предимство; голямото предимство при употребата на изкуствена кост е по-бързото заздравяване, по-големият костен обем, който се получава като краен резултат и по-добрата плътност на костта, която се образува. Всичко това е от значение в случай че след време зъбът ще се екстрахира и на негово място ще се поставя зъбен имплант. Още по-добър ефект има размесването на изкуствената кост с автогенен фибрин - по този начин се получава т. нар. лепкава кост (sticky bone на хирургичен жаргон). Добър заздравителен процес се получава дори и само при запълването на костния дефект с богата на тромбоцити плазма или с концентрирани растежни фактори.
Дори и без да се запълва дефектът с никакъв материал обаче прогнозата по отношение на оздравителния процес е много добра - дефектът е разположен дълбоко в тъканите, ограден е от всички страни с костни стени и само откъм вестибуларно - с периост, който има още по-добра остеогенна функция. Първоначално кухината се изпълва с кръв, която се съсирва и се образува хематом; вполседствие в хематома мигрират фибробласти и колагенови влакна и разраства съединителна тъкан. С течение на времето се осъществява метаплазия на фиброзата към костна тъкан и след около година (при по-големи дефекти) на мястото на гранулома се открива плътна кост. Регенеративният потенциал на костта е значителен - единствено кръвната тъкан в човешкия организъм има по-голяма способност за регенерация.
Много автори дори препоръчват изолацията на оперативното поле с колагенова или дори нерезорбируема мембрана, която да бъде фиксирана с остеосинтезни винтове или фрикционни костни кабърчета. Според нашия екип подобен подход представлява едно ненужно усложняване на оперативната интервенция, оскъпяване и удължаване на оперативното време - в повечето случаи. Имобилизацията на костния трансплантат в този случай е перфектна, което е от ключово значение за протичането на нормалния оздравителен процес; при обшиване на периоста и лигавицата обаче също се получава добро фиксиране, тъй като костният дефект е разположен на голяма дълбочина и различни мускулни влакна трудно биха могли да придърпват меките тъкани.
Следва адаптирането и зашиването на раната. В специализираната литература се срещат описания на различни методи за послойно зашиване на периост и лигавица, но според нашия клиничен опит това представлява едно излишно усложняване на оперативния протокол. Освен това се натрупват прекалено много конци и възли, което затруднява почистването на полето и само след 7 - 10 дни се откриват обилни натрупвания от зъбна плака. Еднослойното зашиване на мекотъканното ламбо представлява добра предпоставка за оптимално протичащ оздравителен процес - първоначално ламбото се фиксира в няколко точки с по-дебел шевен материал от типа на 3/0 или 4/0, следва допълнителна адаптация с 5/0 или 6/0.
Обикновено след операцията се явява оток в пределите на меките тъкани, който отзвучава за период от около три дни. Заздравителният процес приключва за период от около 5 - 7 дни - за това време меките тъкани епителизират и на седмия или осмия ден се свалят конците. Оздравителният процес в областта на костните тъкани продължава доста по-дълго. Кръвният съсирек, който изпълва костния дефект, започва да се организира и преминава в гранулациона тъкан. Впоследствие тази тъкан фиброзира и осифицира - като в зависимост от размерите на дефекта може да е необходим период от 12 - 18 месеца за синтеза на здрава кост. Тогава на рентгенова снимка се вижда нормална архитектоника на костта - костният дефект е заличен.
Съществуват някои специфични особености при апикалната остеотомия на различните групи зъби. Така например при горните фронтални зъби операцията е технически лесна поради отличната видимост, но носната кухина е близо и не бива да се допуска навлизането в нея. Близо е и назопалатиналният канал - при засягането му се явява остра болка поради дразненето на сетивния нерв, възможно е и засилено кървене, въпреки че кръвоносният съд в канала най-често не е с голям калибър. При горните премолари апикалната остеотомия е доста по-трудна и крие повече опасности. Тези зъби са малко по-близо до горночелюстния синус - съществува повишен риск от попадане на кореновия връх в кухината на максиларния синус. Освен това е възможно да се формира комуникация със синуса при почистването на разпаднатите тъкани и дори още при трепанацията на огнището. Тези рискове са повишени при първия горен премолар, който има два корена, единият от които разположен доста дълбоко. Палатиналният корен се премахва когато е почистена гранулационната тъкан около вестибуларния, неговият връх е резециран и има осигурена добра видимост и достъп. Възможно е попадането в максиларния синус на чужди тела коренова заплънка, остатъци от щифтове или костни отпилки. Това изисква тяхното отстраняване - най-често през перфорацията, но се изисква нейното разширяване с цел осигуряване на достъп. Тънките аспирационни канюли са отлично помощно средство за навлизане в синуса и захващане на чуждото тяло. След премахването на чуждото тяло от синуса добър ефект има изолацията на комуникацията с концентрирани растежни фактори от собствената кръв на пациента.
Подобно е положението и при горните молари. При тях двата букални корена са по-къси и синусната лигавица е доста близо до тях. Вестибуларната костна пластинка е тънка и се премахва лесно, което осигурява добър достъп. Палатиналният корен обаче е разположен доста дълбоко и рядко и трудно може да бъде достигнат през вестибуларен достъп - изисква се отпрепарирането на ламбо откъм палатинално. Това се налага обаче доста рядко, тъй като каналът на този корен е широк и доста добре проходим, така че е възможно провеждането на екзактно кореново лечение и апикалната остеотомия става излишна.
Долните фронтални зъби имат сравнително къси корени, които освен това са с малък диаметър и са разположени близо един до друг. Поради това трябва да се работи много внимателно, за да не се засегне съседен зъб. Резекцията на апекса е необходимо да се извършва с много тънък фисурен борер.
При долните премолари има характерна особеност - близост на менталния отвор и излизащия от него съдово - нервен сноп. Освен това вестибуларната костна пластинка е доста дебела и няма изразени juga alveolaria. При долните моларни зъби тя е още по-дебела и това води до допълнителни затруднения. Близостта на мандибуларния канал представлява допълнителен рисков фактор. При ниска трепанация е възможно да се попадне в канала, което води до кървене и изтръпване на долната устна за различен период от време; при по-висока трепанация пък се скъсяват излишно корените на зъбите. При апикална остеотомия на долния шести зъб вертикалният разрез се разполага пред менталния отвор, а при операции на седмия зъб - зад него. Нараняването на менталния нерв не е фатално - той е сетивен и се наблюдава процес на регенерация в рамките на няколко месеца, но при всички случаи това е свързано с дискомфорт за пациента и е по-добре да се избягва. Кръвоизливи е възможно да се наблюдават и при нараняване на палатиналната артерия, но и в този случай те не са обилни и дори само обливането на костния отвор със студен физиологичен серум е достатъчно за осигуряването на адекватна хемостаза. По-рядко се налага електрокоагулация на засегнатия съд.
Нараняването на нерви се получава най-често при менталния нерв, който може да бъде засегнат частично или прекъснат напълно. По-рядко се случва засягане на долния алвеоларен нерв - при операции на долните първи и втори молари. Засягането на съседни зъби е друго неприятно усложнение от апикалната остеотомия, поради което е необходимо да се работи с повишено внимание. Това може да наложи принудителната девитализация на засегнатия зъб, в случай че е прекъснат неговият апикален съдово - нервен сноп. Като усложнение от апикалната остеотомия може да се наблюдава и развитието на гноен възпалителен процес, който да изисква приложението на адекватна антибиотична терапия, а много често и извършването на подходяща инцизия.
Рентгенографии на зъби със запълнени коренови канали Пародонтология Лицево - челюстна хирургия
www.ralev-dental.com www.bg-tourinfo.com www.investor-bg.com Зъбни импланти Пирин Синус лифтинг Кариес
Остри периодонтити
Хронични периодонтити
Апикална остеотомия