Адхезивни системи

По нагризување на забнaтa површина врз неа се нанесува систем за поврзување (т.н. бонд). Бондот има многу ниски површински напон и ја влажни нагризуваната површина многу добро. При зрачење со светлина (кај хелиополимерите) или по текот на соодветната реакција (кај хемиополимерите) бондот се стврднува, при што нејзиното одвојување од површината на забот е многу тешко. Тоа се должи на механичката задршка, која се добива со стврднување и која сум се обидел да ја претставам нагледно на горната шема. Врска само од механички тип се постигнува со најстарите адхезивни системи. Кај сите понови генерации материјали производителите воведоа дополнителни врски од хемиски карактер - со колагенот од дентинот со хидриксилапатитот и флуорапатитот од емајлот итн. Од оваа трка освои само пациентот - влегуваат во употреба нови материјали со подобрена врска со забните ткива, односно со поголема трајност, подобра естетика и механичка цврстина. На нанесениот бонд се аплицира композитен материјал кој го исполнува дефектот на забот.

Адхезивен систем DRM бонд Стоматолог во Пловдив

www.dentalimplants.bg www.ralev-dental.bg www.markova.info www.ralev.ws www.simeonov.ws www.markov.ws www.buchkova.com www.ralev.bg

Адхезија е сила на привлекување меѓу молекулите на различни материи. Во областа на стоматологија многу често се користи адхезивната врска. Според интеракцијата адхезијата (лепливост) може да биде физичка, механичка и хемиска. Кај физичките врски се користат силите на Ван Дер Валс кои се појавуваат меѓу мазни и хемиски различни површини. Оваа врска, сепак е доста слаба и на неа речиси не се смета во областа на стоматологијата. Механичката лепливост во минатото се користела доста - така на пример, кај обтурација од амалгам и некои видови на цемент се препарира кавитет со поткопани ѕидови кои механички начин пречат на дислокација на реставрацијата - или, кажано поедноставно, на паѓањето на пломбата. Значително подобра врска се добива со микромеханичната ретенција - како што е прикажано на дијаграмот на почетокот на оваа страница под нагризување на забот се добиваат микрограпавини во кои влегува адхезивниот систем и така обезбедува задржување на забната реставрација. Длабочината на ретенција е од 10 до 25 микрометри. На овој начин се врши задршка на повеќето пломби во моментов.

Хемиската адхезија е добро дополнување на начинот на поврзување на материјалите во забните ткива. Повеќето современи адхезивни системи се базирани на комбинација на хемиска и механичка врска; сепак, водечка е микромеханичната врска, а хемиската дава дополнителна цврстина и ја подобрува трајноста на пломбата. Хемиска е врската помеѓу некои цемент и забните ткива - такви цементи се гласјономерните и поликарбоксилатните. Адхезијата во овие цементи се должи на јонската размена меѓу емајлот и дентинот од една страна и цементот од друга. Предметната размена се овозможува на два различни механизми - првиот е хелација, во која калциумот на емајлот и дентинот реагира со полиакрилатната киселина на цементот и се формира калциум полиакрилат. За да се добие оваа врска, потребно е забната површина да биде апсолутно чиста, без никакви наслаги на плак или преостаната кариесна маса. Поради тоа во минатото се користеа многу различни кондиционери (нешто што го нагризува забот не толку силно колку гелот за нагризување ), кои кондиционери во последните години наоѓаат се поретко апликација. Причина за тоа е стекнатиот богат клинички материјал кој не поставува разлика во употребата на кондиционер и без него, затоа во последно време се препорачува не кондиционирање на дентинот, туку само чистење со алкохол и темелно сушење на забнте ткива. Вториот механизам е хемиска реакција меѓу колагенот на дентинот и полиакрилатниот јон. Воопшто врската помеѓу гласјономерниот цемент и декалцираниот дентин е нешто сигурно и трајно - тоа е послаба од онаа кај другите адхезиви, но може повторно да се преправи при нарушување - нешто што не се добива кај никој друг начин на поврзување меѓу стоматолошкиот материјал и забот.

Кај многу адхезивни системи се додадени компоненти, кои се стремат да обезбедат врска меѓу колагенот на дентинот и материјалот за реставрација . Такви компоненти се глутаралдехидот и железниот оксалат. Првиот материјал реагира со амино-и амидогрупите на колагенот, а вториот хемиски агент формира врска од оксалатен тип. Таквите системи се комплексни и вклучуваат многу чекори и затоа се тешко применливи во клинички услови. Цврстината на врската, сепак е доста поголема од онаа на другите бондови.

Во моментов сите производители на стоматолошки материјали во светот инвестираат значителен дел од своите приходи во развој на адхезивните системи. Тоа се прави со цел да се подобри лепливоста на композитот кон забот, бидејќи од оваа лепливост зависи долгорочниот успех на забната реставрација. Досега се опишани седум генерации адхезивни системи, секоја една од нив е со познати подобрувања во однос на претходната генерација. Седумте генерации бондови ги имаат следниве карактеристики:

прва генерација - тоа се препарати кои обезбедуваат врска со калциумовите јони и колагенот на дентинот. Тука влегуваат трговските марки Palakav, Cosmic Bond и Cervident. Кај нив е употребен адхезив на основа метилметакрилат кој го подобрува навлажнувањето на дентинот од пластиката. Недостаток е лесното распаѓање на врската на киселини и ензими кое што распаѓање е преку процес на хидролиза; освен тоа овие бондови контактираат само со колагенот, како силата на врската е 2 - 3 MPa. За современите композитни материјали тоа е крајно несоодветно, бидејќи силата на полимеризациското намалување кај нив е околу 20 Mpa и врската со забот се прекинува за време на полимеризација.
втора генерација - кај нив се смета повеќе на врската помеѓу калциумот и хидроксилапатитот од една страна и фосфатните групи на бондот од друга страна. Оваа група бондови се главно халофосфорни естери на bis - GMA. Тука за прв пат започнува употребата на оваа материја (биглицилметилметакрилат) наместо чистиот метилметакрилат, кој не е друго, а главна состојка на секундарните лепила. Врската е доста поцврста во споредба со онаа од првата генерација бондови и достигнува околу 6 - 9 MPa. Отпорна е и на хидролиза
трета генерација - во овие системи се користи раствор или серија раствори кои се применуваат врз дентиновата површина со цел да ја модифицира пред апликација на пластиката. Кај многу системи дентиновата површина се нагризува со слаби киселини, кои потоа се промиваат - кондиционери. Други пак користат кисели прајмери кои не се плакнат. Примената на прајмерите бара повеќе време, но се добива поцврста и постабилна врска со дентинот. Како мономери во оваа група се користат дифункционалните молекули на НЕМА и 4-МЕТА, кои создаваат добра лепливост меѓу хидрофилната дентинска површина и хидрофобниот композит. Врската се раскинува на 10 - 18 МPa.
четврта генерација - општо тоа се адхезивни системи, во кои има посебен гел за нагризување, прајмер и бонд. Таква е адхезивната система на материјалот Saremco - Швајцарија, кој за периодот 1999 - 2002 година беше широко распространет во земјава. Овие системи се уште ја постигнуваат најсилната врска меѓу забните ткива и композитот - од редот на 26 - 32 МПА. Прајмерот обично е редок, кој добро навлегува во сите подминирани места и најмногу во дентиновите каналчиња; бондот е вискозен и се става над прајмерот. Прајмерот освен тоа дејствува како површински активна супстанција и добро ги навлажнува хидрофилните забни ткива
петта генерација - кај оваа генерација се комбинираат прајмерот и адхезивот во еден компонент - такви се повеќето системи на пазарот во моментов. Меѓутоа, потребно е претходно да се нагризе забот
шеста генерација - во овие материјали веќе не мора да се нагризува. Забната површина се обработува во две стапки, како првично се применува прајмер, кој треба да се втрие во забните ткива и истовремено го нагризува дентинот; се светнува и потоа се применува вистинскиот бонд, по што се полимеризира одново
седма генерација - тоа се адхезиивни системи кои работат во една стапка, во кои не е потребно нагризување и сите компоненти се во едно шише - т.н.. системи 3 во 1. Тие се аплицират на забот се мачкаат енергично, се чека околу 10 секунди и се светнува со светилка за полимеризација

www.bg-dentist.com www.omegadentagroup.com www.bg-dentist.eu

Како хемиски состав стоматолошките адхезиви претставуваат мешавина од акрилови мономери - Bis GMA (бисфенол А диглицидил метакрилат), UDMA (уретандиметакрилат) и BPDM (бифенилдиметакрилат). Тоа се течности со висок вискозитет; неодамна кон нив се додава мономерот TEGDMA (триетиленгликолдиметакрилат), кој е со многу низок вискозитет и влегува добро во дентиновите каналчиња - тоа се опишаните погоре системи од петтата генерација, во кои прајмерот и бондот се во една течност. Во системите од четвртата генерација овие течности се во две одделни шишиња - првично се аплицира прајмерот, а потоа бондот. Прајмерот и бонд влегуваат во дупрките добиени со нагризувањето, и формираат пластични израстоци. Овие израстоци меѓу периферијата на емајловите призми се подолги и масивни и се нарекуваат макротагс; оние кои влегуваат меѓу хидроксилапатитните кристали се нарекуваат микротагс и се поважни од клиничка гледна точка. Тоа се должи на поголемиот број и соодветно поголемата површина на рапавини(дупки) меѓу поединечните кристалчиња споредено со рапавините меѓу поголемитеемајлови призми. Двете групи израстоци се основен елемент со кои композитот се задржува и овозможуваат здрава врска за емајлот. За тоа е потребно по нагризувањето емајлот да се исуши добро и да не се загадува со крв, гингивална течност или плунка. Последните формираат филм на обработената површина, кој филмот нагло го влошува квалитетот на врската.

Свързваща система DRM

Адхезивен систем на американскиот производител DRM Laboratories Inc. Тоа е универзален бонд, кој обезбедува врска на забните ткива, амалгам, метал и керамика (по апликација на прајмерот на соодветниот производител) и на други композитни материјали. Предметниот бонд е со многу низок вискозитет и обезбедува мазна преодна граница помеѓу реставрацијата и забот. Во комбинација со кондиционерот и катализаторот на системот DRM Bond адхезивот може да биде од четврта,шеста или петта генерација.

Ецван дентин

Забен дентин по нагризување на забот - дентиновите каналчиња се отворени. Таков ефект се добива при апликација на 37% ортофосфорна киселина. При нагризување на забот со слаби киселини слојот од остатоци од препарацијата се отсранява делумно. При добро нагризување на дентинот предностите се главно две - подобра цврстина на врската и отстранување на сите бактерии. Од една страна, киселината го раствора слојот, од друга страна, сите киселини имаат малку или многу бактерицидно дејство. Недостаток е следоперативната преосетливост - нагризуваниот дентин е чувствителен, како при сушење и зрачење со светлина со висок интензитет оваа хиперчувствителност се зголемува.

Нагризувана дентинова површина со нанесен врз неа прајмер. Кај повеќето стоматолошки адхезиви прајмерът е со многу мал вискозитет, за да може да продира добро во длабочина. Покрај тоа, тој е хидрофилен за да се поврзе добро со влажната средина на дентинот - од дентинските каналчиња истекува постојано течност и ја навлажнува средината

Кај многу композити и компомери се нуди сопствен прајмер - таков е прајмерот Ketac N100 на 3M ESPE

Над прајмерот е аплициран бонд, кој е со поголем вискозитет и не може да продира во длабочина. Кај најмодерните адхезивни системи (оние на нанофилните комозити) во бондот се додадени наночестички, тие се групираат во конгломерати кои на шемата погоре се означени со темно сино. Наночестичките ја зголемуваат механичката цврстина на адхезивниот слој и ја подобруваат врската со композитот. Во Бугарија можеби најчестиот бонд со фил од нанофилни честички е Singlebond 2 од 3М ESPE. Нешто важно: според истражувања in vitro (Goracci G.) е утврдено дека прајмерот може да навлезе до околу 10 микрометри длабочина во дентиновите каналчиња; веројатно in vivo оваа длабочина е помала, бидејќи особено кај виталните заби каналчетата се исполнети со течност и таа спречува хидрофобната пластика да навлезе во длабочина. Колку подлабоко ќе навлезе прајмерот, толку поздрава ќе биде врската, бидејќи современите адхезивни системи се потпираат повеќе на механичката задршка на материјалот. За да биде врската со соодветна цврстина, потребно е да се избегне создавањето на декалциниран колагенов слој без прајмер, бидејќи овој слој е многу кршлив и освен тоа трпи промени со текот на времето - многу е веројатно за неколку месеци врската да се раскине со сите последици од тоа. Затоа треба по апликација на прајмерот да се чека околу 10 секунди пред да се полимеризира - за тоа време пластиката пенетрира максимално во длабочина и се обезбедува здрава врска. Ако се полимеризира предвреме, се добива кршлив колагенов слој.

Adper Single Bond 2 на производителот 3M ESPE е веројатно најкористениот адхезив од стоматолозите во Бугарија. Тоа е класичен адхезивен систем од петта генерација - прајмер + бонд во едно. Содржи околу 10% наночестички како надувувач, големината на честички во просек 5 nm. За да се применува таков адхезив, се бара претходно нагризување на забот. Важно е да се изврши тотално нагризување - и на емајлот, и на дентинот. Адхезивот обезбедува добра цврстина на врската со забните ткива; може да се користи и кај композити, и за амалгам. Основа на материјалот е bis GMA, поради што може да се користи со повеќето хемио и хелиополимери произведени во светот. Многу добра врска се добива и со подлоги од сите видови гласјономери, без разлика дали подлогата е нагризувана или не. Добра лепливост се обезбедува и во врска со амалгам (колку и ретко да се прави) - доволно е амалгамската површина да се награпави со дијамантски борер за да се одземат површинските оксиди и плакови наслаги. Потоа се нанесува Single Bond 2 и се полимеризира; сепак сите истражувачи се согласуваат дека е подобро да се отстрани целосно старата амалгамска пломба наместо да се крпват работите делумно. Секогаш е добро да се чека околу 10 секунди пред да се озрачи со светлина - за тоа време прајмерот продира во длабочина и се поврзува со колагенот на забниот дентин. Освен тоа е добро да се нанесуваат два или три слоја од адхезивот - така се обезбедува сатурација и се избегнува формирањето на кршливиот слој опишан погоре. Според многу стоматолози е важно да се нанесе неколкупати бонд, како помеѓу нанесувањето да се озрачени со сијаличка за полимеризација. На овој начин нагризуваната површина се наситува максимално со бонд и врската со композит е многу добра. При нанесување на првиот слој и полимеризација површината на кавитетот изгледа малку матна; во следните слоеви се добива идеално мазна површина што е добра основа за нанесување на хелиополимер. Според 3M ESPE слојот на адхезивниот систем е дебел околу 10 nm при три пати нанесување; нема како тоа да се провери во клинички услови, но остава впечаток дека преливањето меѓу пломбата и забните ткива е идеална со примена на Single Bond 2. Обратно, со примена на адхезивен систем на Filtek Silorane многу често се добива транспарентна зона помеѓу пломбата и забните ткива. Тоа се должи на зголемениот вискозност на адхезивниот систем - колку е понизок вискозитетот на еден бонд, толку потенок слој се создава на апликациите врз забот и соодветно помалку се гледа границата меѓу пломбата и забот.

При механичката препарација на дентинот останува т.н.. заматен слој. Како структура тој е аморфен, без присуство на дентинови каналчиња и одонтобластни израстоци во нив. Како состав заматениот слој вклучува многу различни компоненти - бактерии од кариозната лезии и усната шуплина, дентинови остатоци, остатоци од емајлови призми, денатуриран колаген, плунка, масло од турбини, накрајници и дентинова течност. Заматениот слој има доста корисни функции - ги запечатува отворите на дентиновите каналчиња, го ограничува хидрауличниот притисок до пулпата, штити од навлегување на бактерии, пречи на дентиновата течност да истекува надвор. Негативен ефект е намалувањето на цврстината на врската помеѓу композитот и дентинот при оставање на заматениот слој. Врската помеѓу здравиот дентин и слојот е доста слаба.

www.dentalimplants.bg www.ralev-dental.bg www.bg-dentist.com www.omegadentagroup.com www.bg-dentist.eu

Во идеален случај заматениot слој треба да се исчисти од сите инфективни агенси и другите загадувачи - плункови протеини, крв од гингивата, масла за подмачкување и итн. Тоа значи дека тоа се постигнува тешко - нема како да се извлечат само некои компоненти и да се остават дентиновите остатоци. Направени се обиди за обработка со различни хемиски агенси; широко користената во минатото медикација не е ништо друго освен хемиска обработка на односниот слој. Воопшто во областа на конзервативната стоматологија се опишани четири пристапи за обработка на заматениот слој:

Заматениот слој е непроменет. Дентин-бондот се аплицира директно на него. Во таква ситуација врската е многу слаба - се раскинува на 2 - 3 MPa. Само што непроменетиот заматен слој претставува одлична заштита за пулпа
Заматениот слој се модифицира - со слаба киселина се отстранува делумно и се обработува со прајмер со ниска молекулска тежина. Прајмерот влегува во длабочина и претставува добар агент за навлажмување, кој служи за посредник за следните слоеви. Многу често за таа цел се користи НЕМА - хидроксиетил метакрилат. Таков препарат е НЕМА Desensitiser - производство на Medicept - Велика Британија. Меѓу НЕМА и bis GMA се одвива реакција на конекција и така се постигнува сила на врската од околу 15 MPa. Освен НЕМА понекогаш како прајмер се користи и 4-МЕТА. Молекулите на овие супстанции содржат две групи - хидрофилна и хидрофобна; хидрофилната се поврзува со дентинот, а хидрофобната - со пластиката. Прајмерот ја зголемува енергијата на површината, го навлажнува дентинот во длабочина, продира низ останатиот заматен слој во интертубуларниот дентин, го исполнува просторот останат по растворањето на хидроксилапатитните кристали и пропива колагеновата мрежа во дентинот и ја обновува речиси до нејзиното првобитната ниво. Некои прајмери можат да полимеризират самостојно - таков е прашање НЕМА Desensitiser на Medicept. Тие се погодни за десенсибилизиране на оголен корен или препариран витален заб за коронка. Сепак не можат да го обезбедат протективниот ефект на привремените корони; идеални се за претходна изолација на виталните заб пред конечната цементација на коронка на него
Тотално отстранување на заматениот слој - се отвораат максимално дентинските каналчиња; освен зголемената преосетливост постои и друг штетен ефект - истекот на дентинска течност од каналчињата и тешко пресушување на дентинот. Тоа од своја страна води до тешка апликација на хидрофобниот бонд
Модификација на заматениот слој - можеби најчестиот метод на обработка во моментот. Се аплицира прајмер; обично во составот на оваа материја влегува малејкова киселина како агент за нагризување. Таквите прајмери постигнуваат многу корисен ефект - ја откриваат колагеновата мрежа на дентинот и се инфилтрираат околу неа без таа да колабира. Колапс на колагенот е еден од неговите главни недостатоци кај тотално нагризување - околу мрежата на таков пристап не можат да влезат молекулите на бонд и поради тоа не се препорачува кај бондови од седма генерација да се нагризува однапред. Колку подлабоко достигнува кавитетът, толку со поголема сила важи овој принцип - на поголема длабочина се зголемува содржината на колаген во дентинот. Во областа на емајлово - дентинската граница содржината на колаген е 4%, а во близина на пулпата се зголемува до 37%. При инфилтрација на прајмера се создава т.н.. хибриден слој, кој се состои пластика и молекули на адхезивен систем. Хибридниот слој исто така ја трансформира хидрофобната површина во хидрофилна

Хибриден слој - спиралите се молекулите на прajмерot, инфилтриран заматен слој и дентин. Во практиката се применуваат два вида праjмери – еднокомпонентни и бинарни. Бинарни се среќаваат веќе исклучително ретко - кај нив се бара претходно мешање на две течности, што е донекаде непријатност од гледна точка на работата на клиницистот. Едната компонента содржи некој вид киселински хидрофилен мономер (натриумска сол на N-toliglycin glicidilmethacrylat), растворен во вода, ацетон и етанол; другиот компонент содржи хидрофилен мономер - најчесто бифенилметакрилат. Кога се мешаат двете компоненти, започнува алкално - кисела реакција и се нагризува забната површина. Оваа реакција се забрзува со зрачење со светлина. Повеќето еднокомпонентни системи содржат хидрофилен киселински мономер - најчесто карбокслните групи се прикрепени на мономери, понекогаш се додадени и хелио индуцирани компоненти - кафороквинон и третични амини. Таквите раствори сепак се нестабилни за чување.

На хибридниот слој е аплициран бонд. Последниот кополимеризира со прајмерот и формира мешан слој од колаген и пластика, наречен хибридна зона, интердифузиона или интерпенетрациона зона. Формирањето на оваа зона е опишано за прв пат од Nakabayashi во далечната 1982 година, точно годината во која е пуштен во произовдство култниот компјутер Правец 82. Хибридна зона е со дебелина од 1 до 5 микрометри. Уште такви адхезивни системи не можат да ја обезбедат цврстината на системите од постарата генерација - четврта и петта. Предноста им сепак е голема во друг поглед - силно намалена постоперативна преосетливост. Тоа се должи на затнување на дентинските каналчиња од хибридниот слој. Класичен систем од шеста генерација е бондот на Silorane (3M ESPE) прикажан на сликата подолу. Тој е бинарен - содржи прајмер и бонд, кој се аплицира подоцна. Бондот на овој систем е силно вискозен, што се оценува како недостаток од многу стоматолози - останува видлива граница меѓу обтурацискиот материјал и забните ткива, која граница се должи на различната транспарентност на композит и емајлот. Светлината се прекрчува на различен начин.

Адхезивен систем од седма генерација - најновата. Светската економска сила Кина, исто така се вклучува во глобалниот технолошки натпревар - кинескиот производител Dentex пуштил во продажба опакова од 3 мл. Бонд + прајмер во едно пакување на примамлива цена од 75 лева. Дистрибутор за Бугарија е Ралев Дентал АД. Сајтот на производителот е на адреса www.sinodentex.com, квалитетот на производите е одличен.

Во заклучок треба да се напомене дека со воведувањето на адхезивните системи современата стоматологија направи значителен скок напред во својот развој. Се обезбеди трајност на пломбите, предвидливи резултати и можност за различни клинички пристапи во различни ситуации - при едни случаи е важно употребата на четвртата генерација бонд, кај други - на петтата, во трети - на шестата или седмата генерација. Истовремено, се натрупаа значителни лабораториски и клинички набљудувања - иако тестовите in vivo се доста скапи и бараат многу време и човечки ресурси, композит се применуваат од неколку декади и за овој период има веќе доволно податоци. Што се утврдува? Со правилно примена на адхезивниот систем и примена на голема сила се забележува т.н.. кохезивна фрактура – се крши дентинот или композитот, а не се раскинува врската. Тоа зборува за голем технолошки напредок - Адхезивните системи ги покажаа своите квалитети со текот на времето. Треба да видиме што ќе биде воведено во блиска и далечна иднина.